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■「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえご記入ください。
■電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号（自宅もしくは携帯電話）をご入力ください。
■回答に時間がかかる場合がありますので、お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください
社会福祉法人 山本更生会／TEL：0185-83-3478
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・入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。
・内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。
※ご連絡いただいてから5日以上返答のない場合は、大変お手数ですが下記までご連絡ください。
※印は入力必須項目です。必ず入力してください。
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